Deklaracja POZ

generowanie deklaracji do lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Wygenerowany dokument wymaga podpisu Profilem Zaufanym sprawdź instrukcję przed uzupełnieniem formularza

Pacjent

Prosimy o podanie adresu w miejscu aktualnego zamieszkania (adres najbliżej przychodni)

Przedstawiciel ustawowy

Pierwszy przedstawiciel

Wypełniamy w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona (rodzic/opiekun prawny)


Drugi przedstawiciel

Wypełniamy w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia (drugi rodzic/opiekun prawny)

Przychodnia

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:
W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru*
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
  • zmiana miejsca zamieszkania
  • zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
  • osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
  • z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

Pracownik

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:
W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru*
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
  • zmiana miejsca zamieszkania
  • zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
  • osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
  • z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:
W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru*
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
  • zmiana miejsca zamieszkania
  • zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
  • z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:
W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru*
W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
  • zmiana miejsca zamieszkania
  • zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
  • z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
Z nami Twoje dane są bezpieczne
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych: https://centermed.pl/odo